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請註明專業(在職人士或退休人士)/學科(在學人士)

請註明其他服務類別

您從事與晚期病患者及/或其家屬相關的服務已有多少年？(假如沒有這方面的經驗，請填”0”，可填小數位，如半年可寫成0.5)*︰

以下哪一項最符合您現時的工作情況？ (只選一項)*
我在工作的主要角色是提供安寧服務
我在工作中經常或固定地照顧晚期病病患者及其家屬，但提供安寧照顧並非我的主要角色
我在工作中很少或偶爾會照顧照顧晚期病病患者及其家屬
我所在的工作中沒有機會接觸晚期病病患者及其家屬

您現在工作的機構及服務單位名稱是?*

我已閱讀並同意遵守本課程的條款及細則*
如得您同意，我們亦希望透過您所提供的電郵向您發放有關本計劃其他活動的資訊。如您同意接收本計劃的資訊，請於下方空格打鈎。

我同意讓賽馬會安寧頌透過我的電郵,向我發放有關本計劃的活動資訊

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